我们来看一则病例:近日,浙医二院神经外科朱永坚主任接诊了一位55岁的女性患者。阿姨被反复的腰背疼痛折磨了4年,严重影响日常生活。为了缓解病痛,患者和家人各处求医问药,凡是坊间传说有效的方法几乎都试了一遍,但疼痛始终未得到解决,且随着时间的推移,有愈加严重的倾向。在检查的过程中,朱主任惊讶的发现患者的腰背部有两排类似于“香疤”的圆形疤痕,阿姨告诉我们,这是用艾灸治疗的时候,烧出来的疤痕。而类似的治疗,包括拔罐、针灸等,她都尝试过很多次,治疗过程十分痛楚,但是为了远离常年腰背疼痛的痛苦,她都咬牙坚持下来了。接诊后,朱主任对阿姨进行了初步检查,建议她做一个腰椎磁共振检查,发现腰椎椎管内有一个1.5cm大小的肿瘤,专业名称是“腰椎椎管内神经鞘瘤”。在刚刚得知检查结果的时候,阿姨和家属大惊失色,经过细致的讲解和分析,大家逐渐了解了这个疾病的情况——由于这个肿瘤压迫在神经上,造成了患者长期的腰背疼痛。而摘除这个肿瘤的方法也并不如患者想象中那么可怕,可以用微创手术手术实现。对此,我们神经脊柱团队经过周密的病情分析,运用国际主流的显微镜下微创手术方式,在磁共振影像导航的支持下,精确定位肿瘤位置,采用很小的创面,在充分保护脊柱自身稳定性的前提下,应用人体自身的脊柱骨骼间隙,完整切除肿瘤,并最大程度的保护脊柱骨骼的完整性。手术用时2小时,当手术顺利结束,焦急等待在手术室门口的家属如释重负。而看到阿姨的伤口很小,术后也无严重的疼痛和不适后,家属十分感慨:“早知道微创手术那么快就能解决这多年的顽疾,真的没有必要到处寻医问药。”对于阿姨十分关心的复查以及日常生活中须特别注意的事项,医嘱十分清晰:半年后,再次核磁共振复查,之后逐步延长到1-2年复查一次磁共振即可。其他没有什么特殊需要注意的。看完这样一则病例,我们有着这样的反思:困扰多年的顽疾,一朝治愈。阿姨高兴之余,亦对自己之前的盲目治疗有些后悔。摸着自己背上那两排“香疤”,阿姨语重心长的嘱咐我们:“要让更多的腰背疼痛患者了解这个病啊,千万莫要耽误了治疗,多受罪。”今天,我们就和大家来说一说“椎管内肿瘤那些事”。椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管肿瘤按部位可以分为:髓内肿瘤及髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。本文中的阿姨所患的神经鞘瘤就属于髓外肿瘤。很多“谈瘤色变”的患者,一听说“肿瘤”二字,就十分惊恐,而事实上,疾病并不可怕,可怕的是对疾病不了解,以致于错误治疗和延误病情。值得注意的是约3/4椎管内肿瘤属良性病变,如能早期做到肿瘤全切,其预后良好。对恶性肿瘤,经过手术切除大部分肿瘤并做充分的减压、并辅以术后放疗,也可获得一定时期的缓解。椎管内肿瘤的临床表现1)神经根性疼痛:部位较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射,性质如刀割针刺或烧灼样,常呈间歇性发作,在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发。2)感觉障碍:表现为受损脊髓平面以下的感觉减退或感觉异常(麻木或蚁走感)。3)运动障碍:颈髓病变可出现四肢肌力减弱;胸腰段损害表现为下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等;腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎缩。4)直肠和膀胱功能障碍:表现为括约肌功能损害,便秘、小便急促甚至大小便失禁。以上的症状中,神经根性疼痛和直肠膀胱功能障碍比较容易被误以为其他疾病。尤其是腰背疼痛这一几乎人人都可能发生的症状,在各种“养身”“经络”的市场教育下,往往会被以腰肌劳损、腰椎间盘突出等进行调养和治疗。本文中的患者,就曾经试遍了艾灸、拔罐、针灸等方式。结果在实际病因不明确的前提下,徒增痛苦,还险些延误了正常的治疗。我们知道,医学是循证的。当面对疾病时候,人人都有一颗想要治愈的心,而我们更希望大家在经过全面的检查,明确疾病的诊断之后,再进行相关的治疗。盲目的寻求治疗方式不仅可能徒增痛苦,更有可能延误病情。检查——诊断——治疗在疾病面前,唯有知己知彼,才能克敌制胜。在看完以上文字之后,很多读者会疑惑:“时值盛夏,艾灸正当时,那么是不是我们就不应该进行艾灸调理呢?”对此,浙医二院神经外科朱永坚主任,给出了中肯的建议:艾灸对于腰肌劳损的引起的疼痛最有效。腰肌劳损的原因有很多,大部分是跟长期弯腰劳动有关,应用艾灸治疗,可以改善腰肌局部的微循环,并且转移疼痛,达到缓解腰背部疼痛的作用。但引起腰背部疼痛的原因有非常多,比如:1.轻度腰椎间盘突出,导致腰椎间盘上的神经张力升高,引发疼痛。2.中重度腰椎间盘突出,韧带增生等引起腰椎管狭窄,压迫脊椎神经,引发肢体疼痛,并导致日常行走出现一定困难。3.椎管内肿瘤,压迫脊椎神经,引发疼痛。因此,朱永坚主任建议,当腰背部疼痛经针灸推拿等理疗持续治疗后,疼痛症状仍反复出现,没有得到显著缓解时,需要到大医院找专业的脊柱神经医师就诊治疗。尤其是在出现局部皮肤的麻木感,长距离行走困难时,往往提示腰椎管狭窄等疾病引起的脊椎神经压迫,像朱永坚主任这样的脊柱神经专科医师会针对性为患者选择磁共振扫描等检查,明确诊断,并在必要时应用微创技术开展治疗。浙医二院神经外科脊髓脊柱专业团队简介朱永坚,男,主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属第二医院神经外科三病区副主任中华医学会神经外科学分会青年委员、中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组委员、浙江省医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组副组长专注于脊柱脊髓疾病的微创手术及脊髓神经损伤与保护的基础研究。 累计主刀完成各类脊髓、脊柱手术1500余例,在国内最早推行脊髓肿瘤术后椎板复位、椎管重建,对特定病例做到了脊髓肿瘤切除后椎管骨性结构的零损伤,最大程度保留脊柱的骨性稳定。大力推广应用脊柱内镜微创治疗颈椎病、腰椎病引起的颈肩疼痛与腰背疼痛,手术损伤小,术后恢复快,收到患者广泛的好评。
第一次就诊,可在网上或者电话预约我的门诊号来就诊,门诊时间在首页有提示。就诊时最好已经做了相关的磁共振或者CT等检查,这个检查可以提前去普通门诊开立并做好,再来看我的门诊。也可以在当地医院做好(最好能够清晰)。这样你来的时候我可以更加明白你的病情。如果有必要重新检查的,我这边也会开检查。 如果是手术后的病人来就诊,请带上你以前所有的检查,并带上出院小结,这样我能记起你,并分析你的恢复情况。如果是其他医生动的手术,最好找主刀医生看,他更了解你的病情。 我这边开出的MRI检查,需要预约,最好预约在下次来就诊当天的上午,这样可以少跑一趟,早上做了检查下午就能找我看。
2018年10月13日,浙江大学医学院附属第二医院神经外科第三届经皮脊柱内镜技术研讨会成功举办。浙江大学附属第二医院放射科的蒋飚教授做主题为《脊柱退变疾病影像相关表现》的专题报告。华西医院的曾建成教授和我院神经外科脊髓脊柱组组长朱永坚主任分别手术演示经皮内镜下椎板间入路腰椎间盘突出髓核摘除术和经皮内镜下椎板间入路颈椎间盘突出髓核摘除术。(手术时间均为1小时左右,次日患者均可下地行走)台湾彰基神经外科脊柱内视镜微创手术中心主任陈建民教授对演示手术进行了讲解。在两台手术间隙,陈建民教授还进行了《腰椎管狭窄内镜下减压手术方法》的专题讲座。会场学术氛围浓郁,几位教授的讲解幽默生动、深入浅出,涵盖了不同角度、不同层次的经皮脊柱内镜手术的相关知识。浙江大学机械工程学院教授杨克己教授做主题为《脊柱高性能自动化在线超市成像关键技术》的精彩报告。浙江工业大学计算机学院姜娓娓博士做主题为《脊柱超声成像技术及其临床应用》的精彩报告。朱永坚教授做主题为《脊柱无辐射导航概况及设想》的精彩报告,对医工合作,多学科融合发展的前景提出了展望。来之省内外的40余位神经外科医生参与了研讨会,会议同时提供演示手术的影像及手术录像供参会者会后学习。浙二神经外科脊髓脊柱组每年十月份举办“经皮脊柱内镜技术研讨会”,以推动脊柱内镜手术的培训推广。掌握好,运用好脊柱内镜技术,将有助于推动神经脊柱外科更趋微创化,并使这项技术惠及更多患者。
脊髓肿瘤位于椎管内,椎管由20多节椎体联接而成,占据椎管内的是人体的中枢神经脊髓。由于脊髓肿瘤所处部位的特殊重要性,手术后必须注意一下几个方面。 一、注意保护脊柱的稳定性 脊柱可以说是人体的“主心骨”,脊柱的稳定性对于人体正常活动十分重要。手术中为了切除脊柱中央的肿瘤,不可避免的必须切除部分脊柱椎体的骨质,如果手术后不注意保护脊柱,轻者可能导致脊柱关节移位畸形,重者可能造成脊髓神经功能障碍(如肢体麻木、瘫痪、二便障碍等)。因此,术后必须注意保护手术中受到损伤的脊柱。1. 避免剧烈运动,尤其是手术后的3个月~6个月内,不宜剧烈大幅度的扭转身体脊柱(如大幅度的前屈后仰侧弯)。2. 颈椎手术的病人,术后3个月内可以佩戴颈托,腰椎手术的病人则可以佩戴腰托。 二、注意早期促进脊髓功能的恢复1、手术后必须加强功能锻炼。一般而言,功能锻炼对术后神经功能的恢复起着非常关键的作用。功能锻炼分为主动功能锻炼和被动功能锻炼。主动功能锻炼是指患者神经功能障碍部分而非完全受损时,应用自身的力量进行功能锻炼。当神经功能完全受损时,只能依靠他人或仪器进行被动功能锻炼。主动和被动功能锻炼通常混合采用。一般而言,主动功能锻炼的效果要好于被动功能锻炼。。2、对于术后脊髓功能障碍较严重者,建议到康复科接受康复治疗,康复科不但可以提供一些有益的康复技巧,还能提供一些有价值的康复设施。3、条件许可者,早期进行高压氧舱治疗,对神经功能的恢复有一定帮助。 三、神经功能的恢复一般需要较长时间。功能锻炼常常需要以月计,因而,必须坚辞不懈,树立信心,绝不轻言放弃,相信功能锻炼一定会使你的神经功能获得改善。
椎管内神经鞘瘤椎管内神经鞘瘤又叫椎管内雪旺细胞瘤,约占硬膜内椎管肿瘤的25%左右,在整个椎管的各个节段均可发生,大多为单发,发病高峰在40~60岁之间,男女性别之间无显著差异。椎管内神经鞘瘤起源于背侧脊神经根,呈向心性生长时亦可产生软膜下浸润,这种情形在菱形神经纤维瘤病例中更为常见。臂丛或腰丛神经鞘瘤可以沿着多个神经根向硬脊膜内生长。相反,椎旁的雪旺细胞瘤向椎管内扩展时通常位于硬脊膜外。约2.5%硬脊膜内神经鞘瘤为恶性,这其中至少有一半发生在多发性神经纤维瘤病患者中。病因肿瘤形成的确切原因至今仍不明确,相当多的观点认为肿瘤的发生及生长主要系基因水平的分子改变所致。绝大多数椎管内神经鞘瘤完全位于硬脊膜内,10%~15%通过背侧神经根袖套向椎管外生长而形成哑铃型;约10%的神经鞘瘤位居硬脊膜外或椎旁;约1%的神经鞘瘤生长在髓内,考虑多是沿着进入脊髓的血管周围的神经鞘膜生长而成。临床表现椎管内神经鞘瘤病程大多较长,胸段者病史最短,颈段和腰段者较长,有时病程可超过5年以上。肿瘤发生囊变或出血时呈急性过程。椎管神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。感觉异常的发生率达85%左右,疼痛的发生率近80%。首发症状最常见者为神经根痛,其次为感觉异常和运动障碍。上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部,偶向肩部及上臂放射;颈胸段的肿瘤疼痛多位于颈后或上背部,并向一侧或双侧肩部、上肢及胸部放射;上胸段的肿瘤常表现为背痛,放射到肩或胸部;胸段肿瘤的疼痛多位于胸腰部,可放射到腹部、腹股沟及下肢。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部,可放射至腹股沟、臂部、大腿及小腿部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。以感觉异常为首发症状者占20%,其可分感觉过敏和减退两类。前者表现为蚁行感、发麻、发冷、酸胀感、灼热;后者大多为痛、温及触觉的联合减退。感觉障碍一般从远端开始,逐渐向上发展,病人早期主观感觉异常,而检查无特殊发现,继之出现感觉减退,最后所有感觉伴同运动功能一起丧失。圆锥、马尾部已无脊髓实质,故感觉异常呈周围神经型分布,典型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。运动障碍为首发症状者占第3位。因肿瘤的部位不同,可产生神经根性或束性损害致运动障碍,随着症状的进展可出现锥体束的功能障碍,因而瘫痪范围和程度各不相同。多数病人来院时已有不同程度的行动困难,有半数病人已有肢体瘫痪。运动障碍发现的时间因肿瘤部位而异,圆锥或马尾部的肿瘤在晚期时才会出现明显的运动障碍,胸段肿瘤较早出现。括约肌功能紊乱往往是晚期症状,表明脊髓部分或完全受压。脊髓内神经鞘瘤主要的临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。 检查1.脊柱平片直接征象是神经鞘瘤钙化斑阴影,较少见,间接征象是指肿瘤压迫椎管及其邻近骨质结构而产生的相应改变,包括椎弓破坏、椎弓根间距离加宽,甚至椎弓根破坏消失、椎体凹陷或椎间孔扩大等。2.椎管造影蛛网膜下腔梗阻率约占95%以上,典型的呈杯口状充盈缺损。3.CT与MRI检查(最常用)CT扫描难以做出确切诊断。肿瘤在MRI T1加权图像上呈髓外低信号瘤灶,在T2加权图像上呈高信号瘤灶;增强扫描:实体性肿瘤呈均匀强化,囊性肿瘤呈环形强化,少数肿瘤呈不均匀强化。另视肿瘤所在解剖层次不同,出现相应的脊髓移位。4.腰椎穿刺压颈试验多表现为不同程度蛛网膜下腔梗阻;肿瘤所在部位以下脑脊液循环发生障碍,以及肿瘤细胞脱落,造成脑脊液蛋白含量增高。另外因肿瘤在椎管内一般较游离,故腰椎穿刺放出脑脊液后症状可以加重,这是由于椎管腔内动力学改变肿瘤压迫脊髓加重所致。 治疗 良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除,绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开,肿瘤全切除而达到治愈,一般很少复发。恶性神经鞘瘤手术切除后宜辅助放射治疗。 预后恶性神经鞘瘤预后极差,生存期很少超过1年。这类肿瘤必须和某些少数表现出侵袭性组织学特征的雪旺细胞瘤相鉴别,雪旺细胞瘤有恶性倾向者预后相对较好。